2018年急慢性肾衰竭领域进展回顾
发布日期:2019-03-15 09:27:58 来源:中华医学信息导报 作者:宁夏医科大学总医院肾脏内科 陈孟华 浏览次数:

陈孟华


本文内容针对国内外2018年有关急慢性肾衰竭的临床新进展进行了简要回顾,由于涉及面广、时间仓促、篇幅所限,难免疏漏,愿与同仁交流。


急性肾衰竭

1.对比剂肾损伤

2018年6月,欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)造影剂安全委员会发布了《ESUR造影剂安全委员会指南》更新建议。由于篇幅所限,该指南被分为两部分。目前发表的为第一部分,内容阐述了有关增强CT后对比剂急性肾损伤(PC-AKI)的定义、临床特征、发病率、对比剂的作用及危险因素。

概要内容简述如下:(1)PC-AKI与对比剂急性肾损伤(CIAKI)的概念区别:前者指无对照人群的对比剂注射后的急性肾损伤(AKI),而后者为有对照且对比剂是明确病因的急性肾损伤,现在倾向于使用PC-AKI。二者的诊断标准均参照全球肾脏病预后组织(KDIGO)关于AKI的标准。(2)发病率和临床特征:基于最大的两个Meta分析,注射对比剂后发生PCAKI的概率为6.4%和5.0%,而在临床中可能被高估了。持续超过2个月的PC-AKI仅为1%,肾脏替代治疗率仅为0.06%。绝大多数PC-AKI患者仅表现为轻度的肾功能下降,肾功能下降高峰在第2~3天,1~3周内恢复。(3)PC-AKI的危险因素见图1。


图1  PC-AKI的危险因素


2.急性肾损伤的肾脏替代治疗时机

AKI患者应在何时开始肾脏替代治疗(RRT)?在2016年发表的两个着名的随机对照研究,AKIKI研究和ELAIN研究,所得结论截然相反。虽时过两年,但相关的评论、对比仍此起彼伏,主要分析二者的研究人群、入排标准、分组标准、基线情况及结局评价等方面的差异与主要结论差异的关系。近期,AKIKI研究的作者以letter形式再次发文,阐述了针对其中有慢性肾脏病(CKD)史的60例患者(早透析组22例,晚透析组38例)进行的事后分析结果表明,早透析组60 d后病死率显着高于晚透析组。剔除CKD患者后两组比较60 d后病死率无明显差异,与AKIKI研究之前的结论一致,表明无论CKD患者是否纳入其中,并不影响主要结论。因而,作者强调,RRT的应用在不存在明显的适应证如严重高血钾、严重容量超负荷的患者中,应十分慎重。

 3.中国首个儿童血浆置换指南

目前,国内外所发表的血浆置换(PE)指南均针对成人制定,无儿童PE临床应用指南或共识。我国儿童PE技术存在地区不均衡、治疗不足及过度应用等共性问题。为规范PE在儿童群体中的应用,中国医师协会儿科医师分会血液净化专业委员会于2018年8月正式发表《儿童血浆置换临床应用专家共识》,共识依据全国儿童PE应用情况调查,根据流行病学结果及现有的循证医学证据,最终选择9种疾病制定此共识。包括(1)抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎的治疗现状和推荐指征;(2)溶血尿毒综合征的治疗现状和推荐指征;(3)肝衰竭的治疗现状及基于现有儿童人工肝支持系统参考指标的治疗推荐;(4)噬血细胞综合征的治疗现状;(5)儿童重症系统性红斑狼疮的诊断标准、治疗现状、适应证及推荐方案;(6)自身免疫性溶血性贫血的诊断标准、治疗现状、治疗指征及方案;(7)神经系统疾病,主要包括格林巴利综合征、急性脑脊髓膜炎及重症肌无力的概况、治疗现状及基于现阶段证据的治疗建议。此外,还针对PE的禁忌和治疗过程中的具体问题进行了较为详尽的总结。


慢性肾衰竭

  1.CKD低蛋白饮食

  继美国肾脏病饮食调整工作组研究之后,低蛋白饮食在CKD治疗中的意义不断被各国的临床研究所强化。总的来说,低蛋白饮食可减少饮食氮的摄入,减轻肾小球的高灌注、高滤过和高压力状态,减轻CKD残余肾单位的负荷,从而减慢残余肾单位肾小球滤过功能的下降速度,延缓慢性肾脏病的进展。各国的推荐值类似,一般CKD 3期患者饮食蛋白质摄入(DPI)至少低于0.8 g/kg,CKD 3~4 期患者DPI靶目标是0.6 g/kg,而CKD 5期患者DPI靶目标值0.6~0.3 g/kg。CKD患者的低蛋白饮食需要高生物效价和优质蛋白的补充,且能量摄入要求至少30 kcal/(kg·d)(1 cal = 4.184 J)。针对糖尿病肾脏病(DKD)的患者,0.6 g/kg的中等低蛋白饮食控制对于延缓进入透析的作用与非糖尿病相似。

  2.CKD慢性肾衰竭风险评估

  CKD进入4期以后,心血管疾病(CVD)的风险和死亡风险都大幅升高,然而对于预后的差异及最优化的治疗方案我们所知甚少。因而KDIGO联合CKD预后联合会(CKD-PC)发起了全球队列研究的Meta分析,纳入了264 515例CKD 4期以上的病例,以期更深入了解临床预后的时间表和不同结局的风险因子。主要发现有:(1)不同变量对RRT、CVD事件及死亡的风险比(表1)。


表1  不同变量对肾脏替代治疗、心血管疾病事件及死亡的风险比


  年龄和CVD病史与RRT呈负相关,但与CVD事件和死亡正相关;吸烟是死亡的最强预测因子;血压与RRT正相关,但和CVD及病死率显示出U性相关性;糖尿病、男性是所有预后的危险因素且是CVD和RRT的最强预测因子;低eGFR和高尿微量白蛋白与肌酐的比值(ACR)与RRT最相关;时变CVD事件和RRT起始与死亡强相关。(2)Grams ME等研发了CKD G4+计算器,通过饼图说明在未来2~4年患者的各种结局的风险,为医生、患者及政策制定者提供了便捷的工具,图2为举例说明。该计算器已在30多个国家应用,对指导慢性肾衰竭治疗策略实用而有效,我国尚未见应用报道。


图2 CKD G4+风险计算器举例说明患者在未来2~4年各种结局的风险


  3.慢性肾衰竭透析患者的慢性肾脏病-矿物质与骨异常(CKD-MBD)管理

  2018年,由刘志红院士牵头的来自全国范围内的中国透析钙化研究(CDCS)的数据显示,在被调查的1497例血液透析(HD)和腹膜透析(PD)患者中,血磷的总体达标率(1.13~1.78 mmol/L)仍仅为40.1%。一个部位钙化的患者中20%为冠脉钙化,4.3%为腹主动脉钙化,4.3%为心脏瓣膜钙化。两个部位钙化的患者中23.4%为冠脉和腹主动脉钙化,6.5%为冠脉和心脏瓣膜钙化,1.1%为腹主动脉和心脏瓣膜钙化。总体来说,17.9%的患者有三个部位的钙化。基于此项研究结果,为透析患者CKDMBD的治疗和心血管死亡的防治提供了重要的参考信息。

  2017年,KDIGO关于CKD-MBD 指南更新版建议,要更加关注磷的食物来源(如动物、植物、添加剂),加强患者教育,强调最佳食物选择。建议利用食物所含的磷/蛋白质比值指标(即每克蛋白质所含的磷的毫克量)来选择低磷高营养的饮食。一方面,推荐采用磷/蛋白质的比值选择食物,以兼顾对于CKD的营养治疗均至关重要的磷和蛋白质含量。另一方面,熟悉食物的磷/蛋白质比值有助于患者选择低磷高营养的食物,在保证患者蛋白质摄入充足的情况下,尽量减少磷摄入。在日常食物种类中,鸡蛋白是磷/蛋白质比值较低的食物之一,对于 CKD 患者而言,是一种低磷高蛋白质的优质营养来源。该指南推荐对于 CKD3a-5期血磷升高的患者,建议将血磷降低到接近正常范围(0.87~1.45 mmol/L),进一步明确了磷结合剂的临床使用原则:由于长期服用含钙的磷结合剂会促进患者的正钙平衡,后者是导致血管钙化的重要原因,因而已明确建议限制使用含钙磷结合剂的剂量。而前述的CDCS数据提示我国透析患者中使用含钙磷结合剂的比例高达57.3%。因而我们应认识到,目前已经进入了非含钙磷结合剂的应用时代。

  2015年2月,随着盐酸西那卡塞在中国批准上市,继发性甲状旁腺功能亢进的治疗增加了一种有效的新方法。2018年9月,为指导和规范该药物的临床应用,余学清教授组织编撰的《拟钙剂在慢性肾脏病患者中应用的专家共识》在《中华肾脏病杂志》刊出。该共识指出盐酸西那卡塞可以显着改善患者CKDMBD临床症状,包括骨痛、皮肤瘙痒、血管钙化(钙化防御)等,同时,由于其抑制甲状旁腺激素(PTH)和成纤维细胞生长因子23的分泌,因此有可能改善尿毒症患者的左心室肥厚、肾性贫血、免疫功能紊乱、肌肉萎缩等。该药主要的不良反应是胃肠道反应(恶心、呕吐等),以及由于较强的抑制基因CYP2D6作用而导致潜在的药物之间相互影响。

  4.肾性贫血的治疗

  在借鉴国际指南并结合我国国情的基础上,中华医学会2017年初启动了《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2018修订版)》工作,于2018年11月发表,旨在为我国CKD患者肾性贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。新共识在内容上进行了重要修订:

  (1)有关非透析(ND)、PD及HD的CKD患者的贫血发病率与诊疗情况的流行病学内容。CKD晚期的ND患者中只有39.8%的贫血患者进行了红细胞生成刺激剂(ESA)治疗,27.1%患者进行了铁剂治疗。

  (2)贫血评估的频率。将PD及HD患者均统一为无贫血者,至少每3个月测量血红蛋白1次;有贫血者,至少每1个月测量血红蛋白1次。

  (3)铁状态评价的指标:除血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)之外,建议辅以血清高敏C反应蛋白(hsCRP)及营养不良指标检验来综合判断。

  (4)铁剂治疗的指征修改为TSAT≤20% 和/或铁蛋白≤100 μg/L,删除了“SF>500μg/L, 原则上不常规应用静脉补铁治疗”的内容。

  (5)明确了铁剂治疗的目标值范围:非透析慢性肾脏病(ND-CKD)和腹膜透析慢性肾脏病(PD-CKD)患者的目标值范围:20%<TSAT<50%,且100 μg/L<血清铁蛋白<500 μg/L;血液透析慢性肾脏病(HDCKD)患者的目标值范围:20%<TSAT<50%,且200 μ g / L < 血 清 铁 蛋 白 < 5 0 0 μg/L。

  (6)血红蛋白(Hb)治疗目标值修订为≥115 g/L,但不推荐>130 g/L。

  (7)修订了重组人促红细胞生成素(rHuEPO)抗体介导纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)的诊断标准:PRCA 的主要表现为进行性严重贫血(Hb常以每周5~10 g/L的速度下降),伴网织红细胞显着减少或缺如(绝对计数常小于10 000/μl);外周血的血小板和白细胞计数正常;骨髓幼红细胞系列显着减少,甚至完全缺乏,粒细胞和巨核细胞系列增生正常;血清rHuEPO 抗体检测阳性。

   5.国内首个老年CKD专家共识

  2018年7月,我国肾脏病学者首次发表《老年人慢性肾脏病诊治中国专家共识(2018)》,针对老年人的生理病理及社会人口特点提出了有实践价值的诊疗建议,对已经步入老年社会的我国意义重大,其中涉及到慢性肾衰竭的相关内容简述如下。

  (1)在低蛋白饮食延缓肾功能进展的治疗方面,不建议老年CKD患者过度限制蛋白摄入,衰弱老年CKD患者发生营养不良的比例较高,营养不良是老年CKD患者预后不良的主要危险因素。建议蛋白质摄入量<0.6 g/kg,其中优质蛋白应占摄入蛋白总量的50%以上,同时应摄入充足的能量以保证体内蛋白质的合成。实施低蛋白饮食前应充分评估老年CKD患者的营养状况。

  (2)在CKD-MBD的防治方面,老年CKD患者高钙血症和低磷血症的发病率明显高于年轻患者,如出现血钙增高、软组织钙化或心血管钙化则须避免使用含钙的磷结合剂,减少活性维生素D用量直至停用。老年CKD患者的无动力骨病较为多见,容易导致异位钙化,增加CVD的发病率和病死率,无动力骨病的预防主要是减少钙剂和活性维生素D负荷,避免对PTH的过度抑制。

  (3)建议定期监测和评估CVD的各项指标,警惕老年CKD的加重和猝死。

  (4)老年终末期肾病的血液净化治疗:目前的研究显示,老年终末期肾病患者过早开始透析治疗并没有明显的获益,透析前应慎重并综合评估患者及家庭支持。如有明显的衰弱或严重的认知功能障碍,则应先进行相关治疗;如果患者对治疗没有反应,或伴有严重共病时可对患者进行限时透析治疗试验。通常动静脉内瘘仍为老年人血液透析最佳的血管通路。但是在以下情况宜首选半永久中心静脉导管:预期寿命不超过半年;自身血管条件差,可制作内瘘的血管资源耗尽;内瘘手术多次失败;心功能较差而不能耐受内瘘或因低血压而不能维持瘘管血流量。

(摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第4期)   



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